NTS - VHI - HVB-VHC-TMI
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PLANMED ACADEMIA – CICLO 2027 -I
METODOLOGIA BASADA EN MENTORES POR CARRERA
CLASE: ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS ITS, VIH Y HEPATITIS B Y C.
INTRODUCCIÓN
La salud es condición indispensable del desarrollo humano y un medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo.
El Ministerio de Salud (MINSA) tiene la responsabilidad de formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la política nacional y sectorial de protección y promoción de la salud. La Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública (DGIESP) está a cargo de coordinar y dirigir las intervenciones estratégicas de prevención y control de VIH-SIDA, Enfermedades de Transmisión Sexual y Hepatitis.
Objetivo General: El objetivo de la NTS N° 169 (VIH) es contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad en adultos que viven con el VIH y a la mejora de su calidad de vida. Se busca estandarizar los procedimientos para la atención integral y establecer los procesos de tamizaje, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y monitoreo.
Ámbito de Aplicación: Esta Norma Técnica de Salud es de aplicación en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas (establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo) a cargo del MINSA, DIRESAS, GERESAS, ESSALUD, Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, Instituto Nacional Penitenciario (INPE), así como en las instituciones privadas o mixtas.
DESARROLLO
I. Atención Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
El manejo de las ITS tiene como objetivo uniformizar el manejo integral y de calidad.
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II. Atención Integral del VIH
La atención del VIH incluye procesos estandarizados para alcanzar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
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coordinada con el servicio de Inmunizaciones. El seguimiento es multidisciplinario.
III. Atención Integral de Hepatitis B (VHB) y Hepatitis C (VHC) (Co-Infección con VIH)
La Norma Técnica de Salud N° 169 exige la evaluación de VHB y VHC en toda persona con VIH.
Hepatitis B (VHB)
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Hepatitis C (VHC)
IV. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONTROL Y PREVENCIÓN
Las pruebas de laboratorio son un componente esencial para el diagnóstico, la toma de decisiones terapéuticas y el monitoreo.
Pruebas Iniciales (Pre-TAR)
Antes de iniciar el TAR, los pacientes deben contar con los siguientes exámenes auxiliares básicos:
• Hemograma.
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• Glucosa.
• Urea.
• Creatinina (para evaluar la función renal antes de usar TDF).
• Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) (función hepática).
• Perfil lipídico (si no cuenta con él, no debe demorar el inicio del TAR).
• Antígeno de superficie y Anticore total Hepatitis B.
• Anticuerpos para Hepatitis C.
• Pruebas de tamizaje de Sífilis (RPR o VDRL).
Pruebas de Monitoreo y Seguimiento (VIH)
El monitoreo de la efectividad del TAR se basa en dos exámenes cruciales:
1. Monitoreo de la Carga Viral (CV): Es el principal indicador de la efectividad del TAR. o Frecuencia: Se debe realizar al inicio, a los 3 y 6 meses del inicio, y luego anualmente. o Objetivo (Control): Lograr la Supresión Virológica (CV < 50 copias/ml).
2. Recuento de Linfocitos T CD4: Se solicita para determinar el estadio de la infección y el pronóstico. o Frecuencia: Se realiza al inicio, cada 6 meses el primer año, y luego anualmente. Es opcional en pacientes con CD4 > 500 células/μL y CV indetectable.
Pruebas Adicionales (Prevención y Control)
• Vacunación: Se debe coordinar la inmunización de adultos con VIH contra Hepatitis B, Antidiftotétano (DT), Influenza y Neumococo, según el esquema establecido.
• Screening de ITS y Cáncer: Se incluye el tamizaje de Sífilis, Hepatitis B y C en la evaluación inicial. Para mujeres, se debe ofrecer Papanicolau (al ingreso y anualmente) y Mamografía.
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• Pruebas de Resistencia: Si hay fracaso virológico (no se logra suprimir la CV) o se sospecha resistencia, se debe solicitar una prueba de genotipificación (para guiar el cambio de esquema de TAR) y la prueba de Tropismo.
CONCLUSIÓN
La atención integral y articulada de las ITS, el VIH y las Hepatitis B y C en el Perú es una estrategia de salud pública mandataria. Se busca estandarizar los procedimientos y garantizar la vinculación del paciente al servicio de salud.
El tratamiento (TAR) se inicia universalmente y de manera oportuna, utilizando esquemas de dosis fija combinada como el TDF/3TC/DTG. El control efectivo de estas enfermedades se basa en el monitoreo constante de la Carga Viral (para evaluar la supresión virológica) y el Recuento de CD4 (para determinar el estado inmunológico).
La atención integral funciona como un engranaje bien lubricado: la consejería pone en marcha el diagnóstico; el tamizaje identifica rápidamente la infección; el tratamiento inmediato (TAR o antibióticos para ITS) frena la enfermedad; y el seguimiento riguroso (CV, CD4, VHB/VHC) asegura que el engranaje siga funcionando y que el virus se mantenga indetectable.
REFERENCIAS
Esta clase se sustenta en la normativa técnica del Ministerio de Salud (MINSA) de Perú:
• Resolución Ministerial N° 1024-2020-MINSA: Aprueba la NTS N° 169-MINSA/2020/DGIESP, "Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)".
• Resolución Ministerial N° 263-2009-MINSA: Aprueba la NTS N° 077-MINSA/DGSP V.01, "Norma Técnica de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmisión Sexual en el Perú".
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• Resolución Ministerial N° 1330-2018-MINSA: (Menciona la Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral B en el Perú, base legal para el manejo de co-infección VHB).
CLASE: MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO PARA VIH, HEPATITIS B Y HEPATITIS C
INTRODUCCIÓN
La atención integral de las Personas Viviendo con VIH (PVV) requiere el uso de medicamentos antirretrovirales (ARV) en dosis fija combinada (DFC) para reducir la falla terapéutica y la resistencia. El objetivo fundamental del Tratamiento Antirretroviral (TAR) es la combinación de tres o más medicamentos que buscan disminuir la carga viral a niveles indetectables, lo que conduce a la recuperación inmunológica.
La DGIESP es responsable de coordinar y dirigir las intervenciones en materia de prevención y control de VIH-SIDA, Enfermedades de Transmisión Sexual (ITS) y Hepatitis. El acceso a estos medicamentos debe ser facilitado, incluyendo los ARV en dosis fija combinada, así como el tratamiento para enfermedades oportunistas.
DESARROLLO:
A continuación, se detallan los medicamentos, clasificados según su uso principal, extraídos de la Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (NTS N° 169-MINSA/2020/DGIESP).
I. MEDICAMENTOS
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Los esquemas de tratamiento antirretroviral (TAR) para pacientes nuevos se basan en la combinación de dos (2) medicamentos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) más un tercer medicamento.
A. Antirretrovirales (ARV) Individuales (Anexo 13)
El Ministerio de Salud (MINSA) considera una variedad de antirretrovirales para el tratamiento de VIH:
B. Esquemas de Primera Línea (Combinados DFC)
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Los esquemas se prefieren en Dosis Fija Combinada (DFC), que es la combinación de dos o más medicamentos en una sola presentación comercial.
1. Esquema de Primera Línea de Elección (DFC): o Tenofovir 300mg / Lamivudina 300mg / Dolutegravir 50mg (TDF/3TC/DTG).
2. Esquemas Alternativos (DFC): o Tenofovir 300mg / Lamivudina 300mg / Efavirenz 400mg. o Tenofovir 300mg / Emtricitabina 200mg / Efavirenz 600mg.
Nota: Si el uso de Tenofovir (TDF) está contraindicado (por ejemplo, por insuficiencia renal grave), se debe reemplazar por Abacavir (ABC), y se prefiere que se utilicen DFC.
II. MEDICAMENTOS
El tratamiento de la Hepatitis B en el contexto de co-infección con VIH debe ser considerado.
1. Antirretrovirales con Actividad Dual (VIH y VHB): o Los esquemas propuestos para la co-infección VIH y VHB deben incluir regímenes que contengan Tenofovir (TDF) y Lamivudina (3TC) o Emtricitabina (FTC), debido a su acción contra ambos virus. Estos medicamentos son listados como ARV, pero tienen un uso crucial en el manejo de VHB.
2. Alternativa para VHB (Si TDF está contraindicado): o En casos de contraindicación para el uso de Tenofovir, se debe agregar Entecavir al esquema antirretroviral triple.
III. MEDICAMENTOS
La NTS de atención integral del adulto con VIH no lista los medicamentos antivirales de acción directa (DAA) específicos y exclusivos para el tratamiento de la Hepatitis C.
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• Tratamiento de VHC en Co-Infección VIH: o Señala que en pacientes co-infectados con VIH y VHC, el médico tratante debe evaluar el esquema de tratamiento para ambas infecciones y la posible interacción farmacológica, y no se recomienda la interrupción del TAR para iniciar el tratamiento contra la Hepatitis C. o El diagnóstico, prevención y tratamiento de la hepatitis C se realiza de acuerdo con los protocolos y formatos establecidos en la NTS para la hepatitis C en el Perú.
IV. MEDICAMENTOS PARA CONTROL Y PREVENCIÓN (Terapia Preventiva y ITS)
Para el control y la prevención de infecciones oportunistas y otras ITS, la NTS recomienda:
1. Terapia Preventiva para Pneumocystis jirovecii, Toxoplasmosis y Coccidias: o Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX). La dosis para profilaxis es de 1 tableta de 160/800 mg vía oral (VO) diaria, y está indicada en todos los pacientes en estadio clínico 3 y 4 o con recuentos de CD4 <200 células/μL.
2. Terapia Preventiva para Tuberculosis (TP TB): o Los esquemas aprobados para el tratamiento de tuberculosis latente incluyen combinaciones con Isoniacida y Rifapentina o Rifampicina. o Esquemas de tratamiento: Rifapentina más Isoniacida semanal durante 3 meses (12 dosis); o Isoniacida diaria durante 6 meses; o Isoniacida más Rifampicina diaria durante 3 meses.
3. Medicamentos para Profilaxis Post-Exposición (PPE) No Ocupacional (ITS): o Para la profilaxis contra ITS después de una exposición no ocupacional, se ofrece tratamiento profiláctico contra las ITS, VIH y embarazo. o ITS: Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Azitromicina 1 g vía oral dosis única + Metronidazol 2 g vía oral dosis única. o VIH (PPE): Se utiliza un esquema antirretroviral triple:
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• Tenofovir 300 mg (TDF)/ Lamivudina 300 mg (3TC)/ Dolutegravir 50 mg (DTG), 1 tableta de DFC cada 24 horas por un periodo de 4 semanas.
4. Medicamentos para Infecciones de Transmisión Sexual (ITS Curables):
• Sífilis: El tratamiento de elección es la Penicilina G Benzatínica.
• Gonorrea/Clamidia (Descarga Uretral): El tratamiento incluye dos antibióticos al mismo tiempo: Ciprofloxacina 500 mg vía oral o Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular, combinado con Azitromicina 1 g vía oral. Alternativas para clamidia incluyen Doxiciclina y Eritromicina.
V. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL CONTROL Y PREVENCIÓN
Las pruebas de laboratorio son necesarias para el diagnóstico, la evaluación pre-TAR y el monitoreo.
A. Pruebas Básicas Pre-TAR (Para determinar seguridad de medicamentos)
Antes de iniciar el TAR, todo paciente debe contar con los siguientes exámenes auxiliares:
• Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina (importante para ajustar la dosis o decidir si usar TDF).
• Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) (función hepática).
• Detección de otras ITS: Antígeno de superficie y Anticore total para virus de la Hepatitis B.
• Anticuerpos para Hepatitis C.
• Pruebas de tamizaje de Sífilis (RPR o VDRL).
• Radiografía de tórax y baciloscopías en esputo para descartar Tuberculosis pulmonar.
B. Pruebas de Monitoreo Virológico e Inmunológico (Control y Seguimiento)
• Recuento de Linfocitos T CD4 y Carga Viral (CV), que son los principales marcadores de seguimiento del VIH.
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• El Monitoreo de la Carga Viral se realiza al inicio, a los 3 y 6 meses, y luego anualmente.
• Prueba de Tropismo: Solicitada para decidir si usar Maraviroc (MVC).
• Prueba de Genotipificación: Solicitada en casos de fracaso virológico para guiar el cambio de esquema de TAR.
• Prueba de determinación del alelo HLA-B*5701: Necesaria antes de considerar el uso de Abacavir (ABC), debido al riesgo de hipersensibilidad.
CONCLUSIÓN
La farmacoterapia para la atención integral de VIH, VHB y VHC en el Perú se basa en la disponibilidad de medicamentos esenciales y en el principio de Dosis Fija Combinada. El esquema de primera línea para VIH combina TDF, 3TC y DTG. La gestión de la co-infección VIH/VHB se integra farmacológicamente mediante el uso de TDF y 3TC/FTC debido a su actividad dual. El control exitoso se mide no solo por la administración de estos fármacos, sino también por el monitoreo virológico (Carga Viral) y el uso de terapia preventiva (TMP/SMX) para evitar infecciones oportunistas.
La farmacovigilancia es crucial, ya que se deben identificar y notificar oportunamente los signos y síntomas de Reacción Adversa a Medicamento (RAM) e Incidentes Adversos a Dispositivos Médicos (IADM).
REFERENCIAS
1. Resolución Ministerial N° 1024-2020-MINSA: Aprueba la NTS N° 169-MINSA/2020/DGIESP, "Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)".
2. Resolución Ministerial N° 1330-2018-MINSA: Aprueba la Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral B en el Perú (Mencionada en la Base Legal de la NTS 169).
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PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH, SÍFILIS Y HEPATITIS B
I. Introducción
La prevención de la transmisión materno infantil (TMI) del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), la sífilis y la hepatitis B es una prioridad de salud pública. La Norma Técnica de Salud busca establecer lineamientos y procedimientos para la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de gestantes y recién nacidos expuestos o infectados, con el fin de reducir al máximo la transmisión vertical.
Es crucial que la atención integral de estas personas promueva una cultura de respeto a los derechos humanos y elimine el estigma y la discriminación asociados a estas infecciones, siendo la atención un derecho que no puede ser excluido en ningún servicio de salud, sea público o privado.
II. Desarrollo
La prevención de la TMI se articula en torno a la detección temprana, el tratamiento oportuno y la profilaxis del recién nacido:
A. Prevención de la TMI del VIH
1. Tamizaje y Diagnóstico: Todas las pruebas de tamizaje y confirmatorias para VIH en gestantes son gratuitas en todos los niveles de atención. Las Pruebas Rápidas Duales (PRD) son la elección para el tamizaje en atención prenatal, salas de parto y puerperio. Es obligatorio que ninguna gestante se retire sin conocer el resultado el mismo día, idealmente dentro de los 30 minutos. Ante un tamizaje reactivo, se debe tomar inmediatamente una muestra para la prueba confirmatoria (IFI y carga viral) e iniciar el Tratamiento Antirretroviral (TAR) sin retraso.
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2. Manejo del Recién Nacido y Lactancia: Todo recién nacido de madre con VIH es considerado un niño expuesto. A este niño se le debe realizar obligatoriamente la prueba PCR-ADN-VIH-1 al primer y tercer mes de edad. La lactancia materna está contraindicada en madres con VIH. El establecimiento debe brindar consejería sobre la suspensión de la lactancia y proporcionar sucedáneos de la leche materna (SLM) de forma gratuita hasta los 12 meses de edad.
3. Prevención en Parejas Serodiscordantes: En gestantes VIH negativas con pareja VIH positiva, se recomienda el tamizaje trimestral y, descartada la infección, se puede iniciar la Profilaxis pre exposición (PrEP) con Tenofovir/Emtricitabina a partir de la semana 12 de gestación.
B. Prevención de la TMI de la Sífilis
1. Tamizaje y Tratamiento: Toda gestante debe ser tamizada para sífilis con pruebas rápidas en la primera atención prenatal y en el tercer trimestre. Ante una prueba rápida reactiva, el tratamiento con Bencilpenicilina Benzatínica debe iniciarse inmediatamente. El esquema adecuado es de tres dosis de 2.4 millones UI vía intramuscular, una por semana.
2. Tratamiento Adecuado: El tratamiento es considerado completo y adecuado si la última dosis se administra hasta cuatro semanas antes del parto. Es fundamental tratar a las parejas sexuales. En casos de alergia a la penicilina, la gestante debe ser derivada para desensibilización.
C. Prevención de la TMI de la Hepatitis B
1. Tamizaje y Manejo: Toda gestante debe ser tamizada para hepatitis B con la prueba rápida para el antígeno de superficie (PR HBsAg) en la primera atención prenatal y en el tercer trimestre. Si el resultado es positivo y la gestante tiene Hepatitis B crónica con HBeAg positivo, se inicia tratamiento con Tenofovir (TDF) entre las 24-28 semanas de gestación. La vía de parto puede ser vaginal, ya que no se requiere manejo especial.
2. Profilaxis del Recién Nacido: El recién nacido de madre con hepatitis B positiva debe recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B dentro de las primeras 12 horas de nacimiento. La lactancia materna no está contraindicada en este contexto.
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III. Conclusión
La prevención exitosa de la TMI requiere un sistema de salud robusto que garantice la detección universal (tamizaje dual) y el tratamiento inmediato (sífilis y VIH). El control de la Hepatitis B se basa en la profilaxis dual del recién nacido.
REFERENCIA
NTS N° 159-MINSA/2019/DGIESP: Norma Técnica de Salud para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, Sífilis y Hepatitis B”. https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/441362/resolucion-ministerial-n-1138-2019-minsa.PDF?v=1617564345